יישוב
*
רחוב
*
מספר
*
קומה
*
דירה
*
מיקוד
*
טלפון
*
ת.ז אב
משפחת האב
*
שם האב
*
נייד האב
*
דוא"ל
*
ת.ז אם
שם האם
*
נייד האם
דוא"ל האם
*
ת.ז תלמיד
*
שם המשפחה
*
מין
*
זכר
נקבה
שם פרטי התלמיד
*
תאריך לידה
*
נייד התלמיד
*
לומד בשנה הנוכחית בביה"ס
*
בכיתה
*
אישור צילום התלמיד
*
אני מאשר
לא מאשר לצלם את ילדי ולהכניס צילום זה לאתר המפתח להצלחה
אישור קריאת תקנון
*
קראתי את התקנון מעלה ואני מאשר
קראתי את התקנון מעלה ואיני מאשר
אישור קבלת דוא"ל
*
אני מאשר/ת קבלת עדכונים ופרסומים מיוחדים בדוא"ל.
איני מעוניין לקבל דוא"ל ולהתעדכן במבצעים ותוכניות חדשות.
אישור קבלת מסרונים לנייד
*
מאשר קבלת הודעות תזכורת ומידע במסרון לטלפון הנייד
לא מאשר קבלת הודעות תזכורת ומידע במסרון לטלפון הנייד